天津市医疗事故处理办法实施细则
天津市人民政府
天津市医疗事故处理办法实施细则
1988年11月15日天津市人民政府第8号令
第一条 根据国务院发布的《医疗事故处理办法》（以下简称《办法》）的有关规定，结合我市情况，制定本细则。
第二条 本细则适用于本市行政区域内各级各类医疗单位和个体开业医生、乡村医生发生的医疗事故或可能是医疗事故的事件（以下简称医疗事故或事件）的处理。
第三条 医疗事故的定义、分类与等级按《办法》第二条、第五条和第六条的规定执行。
第四条 诊疗护理工作中有下列情形之一的，不属医疗事故：
（一）在诊断、治疗、护理过程中，由于责任、技术原因，发生违反规章制度、诊疗护理常规的失职行为，以及技术失误，但未造成病员死亡、残废、组织器官损伤导致功能障碍的。
（二）限于目前医学水平或医疗条件，难以及时作出正确诊断的疾病；属病情重笃、变化急剧、特殊体质及先天畸形原因，难以救治的疾病；各种符合规定的药物过敏试验及治疗发生的过敏反应和副作用，导致病员死亡（包括猝死）、残废、组织器官损伤导致功能障碍的。
（三）按常规操作的各种特殊检查，发生不可避免的组织脏器损伤；按常规操作的手术，因局部严重粘连，组织解剖变异、损伤周围组织、造成的出血；按常规操作，手术后出现的组织粘连、吻合口瘘、继发感染。
（四）应用新的诊疗技术和方法，执行了请示报告制度，做了充分的准备，并征得病员或家属同意签字后，在医务人员无过失的情况下，发生的病员死亡、残废和组织器官损伤导致的功能障碍。
第五条 发生医疗事故或事件后，要逐级上报。医疗单位的医务人员应立即向本科室负责人报告；科室负责人应在两小时内向本单位负责人报告；单位负责人应在二十四小时内向上一级卫生行政主管部门报告。
个体开业医生、乡村医生发生医疗事故或事件后，应在二十四小时内向所在区（县）卫生行政主管部门报告；区（县）卫生行政主管部门再上报市卫生行政主管部门。
第六条 医疗单位发生医疗事故或事件后，应立即将病员住院病历及各种原始资料送交该单位医政部门保存。个体开业医生、乡村医生发生医疗事故或事件后，应立即将各种原始资料移交所在区（县）卫生行政主管部门保存。病员或家属交给医疗单位及卫生行政主管部门的有关病员资
料也必须妥善保管。
第七条 医疗单位发生医疗事故或事件后，应在逐级报告的同时，立即进行调查，听取病员或家属的意见，核对事实，作出处理结论，并报本单位主要负责人同意。经单位主要负责人同意的处理结论应书面报送所在区（县）卫生行政主管部门，抄报市卫生行政主管部门。市级医疗单位
直接报市卫生行政主管部门。
第八条 个体开业医疗、乡村医生发生医疗事故或事件后，应以当地卫生行政主管部门为主组织调查处理，涉及到的有关部门和单位应予协助。
第九条 发生病员死亡事件、临床诊断不能明确死因的，在条件允许的情况下，医疗单位、个体开业医生、乡村医生必须委托尸检。尸检前要向病员的家属讲明道理，力求取得其同意，并履行签字手续。医疗单位、个体开业医生、乡村医生或病员的家属拒绝进行尸检，或者拖延尸检时
间超过四十八小时，影响对死因的判定的，由拒绝或拖延一方负责。
第十条 发生医疗事故或事件的医疗单位负责办理尸检手续和运送尸体；区（县）卫生行政部门协助发生医疗事故或事件的个体开业医生、乡村医生办理尸检手续和运送尸体等。
尸检工作由本市卫生行政主管部门指定的医疗或教学单位承担。尸检费（含运费）分别由医疗单位、个体开业医生、乡村医生支付。
第十一条 本市实行市和区（县）两级医疗事故技术鉴定委员会（以下简称鉴定委员会）鉴定制度。市和区（县）卫生行政主管部门为同级鉴定委员会的日常工作机构。
第十二条 市和区（县）鉴定委员会的人选，分别由市和区（县）卫生行政主管部门提名，报请同级人民政府批准。鉴定委员会可根据需要，分设若干临床医疗、护理专业组，制定工作章程。
第十三条 在医疗事故鉴定工作中，鉴定委员会成员间出现重大意见分歧时，应在进一步核查后，再次组织鉴定。再次鉴定仍有分歧意见时，可由参加鉴定的委员会成员表决，以半数以上人的意见为鉴定结论。鉴定结论应在表决后一个月内以书面形式通知与医疗事故有关的病员或家属
、医疗单位和个体开业医生、乡村医生。卫生行政主管部门不得改变鉴定委员会会的鉴定结论。
第十四条 发生医疗事故的医疗单位和个体开业医生、乡村医生应根据鉴定委员会的要求及时提供补充材料；病员应服从鉴定所必需进行的各种检查，病员和家属应提供所掌握的全部有关资料，协助鉴定工作。
第十五条 非鉴定委员会成员和未经鉴定委员会邀请的其他人员，不得参加鉴定工作。经鉴定委员会邀请的范围限于鉴定工作必需的有关专业的医务人员。
鉴定委员会成员是医疗事故或事件的当事人或者与其有利害关系的，应回避。
第十六条 病员或家属和医疗单位、个体开业医生、乡村医生对医疗事故或事件的确认和处理有争议时，可提请所在区（县）鉴定委员会进行鉴定后，由同级卫生行政主管部门处理。对区（县）鉴定委员会所作的结论或者对同级卫生行政主管部门所作的处理不服的。病员或家属和医疗
单位、个体开业医生、乡村医生均可在接到结论或者处理通知书之日起十五日内，分别向市鉴定委员会申请重新鉴定或者向市卫生行政主管部门申请复议。
第十七条 病员或家属和医疗单位、个体开业医生、乡村医生共同申请鉴定的，鉴定费先由医疗单位、个体开业医生、乡村医生一方垫付；其中一方申请鉴定的，鉴定费由申请一方垫付。经鉴定属医疗事故的，鉴定费由医疗单位、个体开业医生、乡村医生一方支付；不属医疗事故的，
鉴定费由病员或家属一方支付。
第十八条 驻津部队向地方开放的医疗单位和国家各部门在津独立或附属的医疗单位发生的医疗事故或事件，由该医疗单位的上级主管部门或所在单位领导部门负责处理。也可以委托所在区（县）和市鉴定委员会进行鉴定。
第十九条 确定为医疗事故的，由医疗单位、个体开业医生、乡村医生给予病员或家属一次性经济补偿。其标准为：
一级医疗事故：补偿三千元至四千元。未满三周岁的婴幼儿为一千元；新生儿为七百元。
二级医疗事故：补偿三千元至五千元。
三级医疗事故：补偿二千元至三千元。未满三周岁的婴幼儿为七百元；新生儿为五百元。
第二十条 社会办医、联合办医的，发生医疗事故所需支付的补偿金，由办医各方负担，各方负担比例按合同执行。
第二十一条 病员及其家属所在单位不得因给予了医疗事故补偿费而削减病员或其家属依法应该享受的福利待遇和生活补贴。
第二十二条 病员或家属不得借口医疗事故要求转迁户口、调动或安置工作、调配房屋等；在医疗单位发生病员死亡的事故或事件，病员家属不得将病员尸体强行留置在医疗、行政办公等处所。对逾期不处理的尸体，根据非正常死亡尸体火化的有关规定强制火化，所需费用由病员家属
负担。
第二十三条 对造成医疗责任事故的直接责任人员，医疗单位除按《办法》第二十条规定给予处分外，一级责任事故的直接责任者负担补偿金额的5％至10％。二级和三级责任事故的直接责任者负担补偿金额的3％至5％。
第二十四条 因医疗单位医疗、行政、后勤管理混乱，互相推诿导致的医疗事故，由上一级卫生行政部门依据《办法》的规定追究医疗单位及有关科室主要负责人的行政责任，并由责任者负担补偿金额的5％至10％。
第二十五条 进修、实习人员发生医疗责任事故，由进修、实习人员负责。发生技术事故，属带教导师未尽职责的，由带教导师负责；属未按规定请示报告、擅自行事的，由进修、实习人员负责。
接收进修、实习人员的医疗单位负责将医疗事故情况整理成书面材料，提出处理意见，转交进修、实习人员派出单位处理。进修、实习人员在医疗事故中责任性质严重的，停止其进修、实习。医疗事故补偿费由接收进修、实习人员的医疗单位支付给病员或家属。
第二十六条 本细则由市卫生局负责解释。
第二十七条 本细则自一九八九年一月一日起施行。在此之前已处理结案的医疗事故不再重新处理。
1988年11月15日
在美国，死刑案件的审理和救济程序十分复杂，持续十数年的案件并不鲜见。被告人在州法院被判处死刑后，可以上诉到州最高法院。如果州最高法院维持原判，被告人在穷尽上诉救济手段的情况下，还可以诉诸人身保护令这种定罪后救济程序。
一、作为特别救济的人身保护令程序
人身保护令程序很早就出现在普通法中，该程序与刑事程序不同，是由被告人作为申请人，监狱长作为被申请人。1789年美国《司法法》规定了初步的联邦人身保护令程序。1867年，国会通过了州人身保护令程序，目前的联邦人身保护令法就是以1867年法案为基础设立的。
人身保护令程序是联邦法院审查各州刑事程序的重要途径，主要适用于死刑案件，因此可以被视为死刑的复核程序。由于美国实行联邦制，因此一些人也批评联邦法院利用该程序干预各州的司法，影响了判决的终局性。为了避免人身保护令程序在实践中被当事人滥用，国会在1996年《反恐怖主义和有效死刑法》中对联邦人身保护令法作出了重要修改，对申请时限、批准理由进行了限制，杜绝了连续申请，这些举措有助于实现联邦与各州之间司法权的平衡。
了解人身保护令程序在实践中的具体运作，对全面把握美国的死刑程序很有裨益。需要指出的是，人身保护令程序主要涉及的是案件中的法律问题，尤其是正当程序问题。基于1996年《反恐怖主义和有效死刑法》的定位，要“将联邦人身保护令审查作为州法院裁判合理性的复核机制”，2012年帕克监狱长诉被告人马修斯案件（Parker v. Matthews）就是体现上述规定的教科书式的典型案例。该案例所涉及的证明责任分配，以及检察官陈词与正当程序的关系等问题，同样值得认真分析。
二、案件始末
1981年6月29日凌晨1时许，马修斯闯入与其分居的妻子马丽妮家中，当时马修斯的岳母克鲁兹也在家中。马修斯发现克鲁兹后，持枪射中克鲁兹的头部致克鲁兹死亡，然后在另一个房间发现了马丽妮。马修斯与马丽妮发生了性关系，后在早晨6时许枪杀了马丽妮。马修斯在当天上午被抓捕归案，当时他正准备清洗自己作案时所穿的衣服。警方还从马修斯家后院的隐蔽位置发现了杀人工具枪支。在警察局，马修斯拒绝就杀人行为作出供认。
大陪审团随后对马修斯提起谋杀罪的指控。在审判过程中，马修斯并不否认其杀死了两名被害人，但是辩称自己是在极度情绪紊乱时实施的杀人行为。根据肯塔基州的法律，极度情绪紊乱时杀人将使谋杀罪降格为一级杀人罪。
针对自己的辩解，马修斯指出，其与妻子马丽妮不幸的婚姻，是导致其极度情绪紊乱的原因。据马修斯供述，其与马丽妮时分时合，二人在分居阶段互相敌视，马丽妮定期针对马修斯申请保护令状。案发前，马丽妮还指控马修斯性侵犯马丽妮6岁的女儿，此举导致马修斯在监狱里呆了3个星期。同时，多名证人证实，马丽妮总是试图控制马修斯，并于二人分居期间在街道上呵斥马修斯。马修斯的母亲另证实，马丽妮让年幼的孩子深夜在马修斯居住的房间外哭泣，以此来刺激马修斯。马修斯还提供了一份专家证言，精神病医师李博士出庭作证指出，马修斯自称作案前曾经酗酒并且服用了安定和一种刺激性药物。根据李博士的诊断，马修斯作案时处于情绪调节紊乱状态，即，个体在多种压力作用下所体现出的暂时性情绪和行为紊乱，该情况可能暂时影响个体的判断力，进而导致焦虑、紧张、抑郁甚至自杀或者伤人等症状。李博士认为，马修斯是在极度情绪紊乱时实施的杀人行为。
陪审团最终认定针对马修斯的所有指控成立，马修斯被判处死刑。肯塔基州最高法院维持了定罪和量刑裁决，驳回了马修斯提出的37项程序错误主张。对于马修斯提出的最主要的主张，即，现有证据不足以认定其在犯罪时并未处于极度情绪紊乱的状态。法院认为，有关马修斯犯罪前、犯罪过程中及犯罪后相关行为的所有证据，足以支持陪审团的判决。对于马修斯提出的检察官在总结陈词时存在不当行为的主张，法院未予采纳，但并未就此说明理由。
马修斯试图在肯塔基州提起定罪后诉讼，但并未成功。最后，马修斯根据联邦法典第2254条的规定，向肯塔基州西部辖区的联邦地区法院提起了人身保护令申请。马修斯主张，肯塔基州最高法院驳回其诉讼主张的行为明确违反了联邦法律。该地区法院驳回了马修斯的申请，不过，第六巡回法院撤销了该地区法院的判决，并且同意对马修斯的申请进行审查。
根据《反恐怖主义和有效死刑法》的规定，除非肯塔基州最高法院的判决违反或者不合理地适用了联邦法律，或者基于诉讼中的证据不合理地认定了案件事实，否则第六巡回法院无权签发人身保护令。第六巡回法院基于两个理由认定马修斯有权获得人身保护令。联邦最高法院受理该案后经审理认为，第六巡回法院的两个理由都是不成立的。
三、证明责任应当如何分配
第六巡回法院指出，肯塔基州最高法院不当地将证明极度情绪紊乱的责任转移给马修斯，同时控方未能排除合理怀疑地证明被告人在犯罪时并非极度情绪紊乱。根据肯塔基州最高法院在盖尔诉肯塔基州（Gall v. Commonwealth (1980)）案件中的判决意见，对于马修斯提出的其在犯罪时极度情绪紊乱的主张，应当由马修斯承担初步的提供证据责任。如果马修斯提供的证据足以引起对该问题的合理怀疑，控方就需要承担马修斯在犯罪时并非极度情绪紊乱的证明责任。然而，肯塔基州最高法院在马修斯案件中背离了上述判决意见的要求，将证明极度情绪紊乱的责任完全置于马修斯。
肯塔基州最高法院在马修斯案件中的裁判理由，反映出第六巡回法院的上述意见有一定的依据。例如，该州法院指出，马修斯已经提供了其犯罪时极度情绪紊乱的大量证据，然而法院认为马修斯所提供的证据并不足信，并未指出上述证据未能产生合理怀疑，进而驳回了马修斯所提出的指控证据不足的主张。该州法院还认为，法院在威尔曼诉肯塔基州（Wellman v. Commonwealth(1985)）案件中已经指出，被告人没有极度情绪紊乱并非谋杀罪的构成要件，因此，控方无需对该问题提供确定的证明。在第六巡回法院看来，肯塔基州最高法院基于威尔曼案件有关被告人极度情绪紊乱问题的处理原则来审查马修斯的上诉理由，违背了正当程序的要求，因为这种做法回溯性地适用了已经被修改的肯塔基州有关杀人罪的法律。
如果肯塔基州最高法院最初对证据的评估以及援引威尔曼判例的做法是驳回马修斯主张的唯一理由，那么，上述做法的确值得质疑。不过，该案的实际情况并非如此。肯塔基州最高法院指出，审判法院对极度情绪紊乱问题的指示是适当的，同时，在案证据能够支持陪审团对杀人事实的裁决。审判法院对陪审团的指示要求陪审团排除合理怀疑地认定马修斯并非在极度情绪紊乱时实施犯罪行为。该案被提交给陪审团评议时，证明责任是置于控诉方的，陪审团了解证明责任的分配。肯塔基州最高法院还认为，现有证据足以支持陪审团的裁决。联邦最高法院认为，基于上述理由足以驳回马修斯的主张。
第六巡回法院还对现有证据支持马修斯不存在极度情绪紊乱的结论提出了质疑。显然，在法庭上基于诉讼证据得出事实结论，这是陪审团而非法院的职责范围。因此，除非州法院的判决明显不合理，否则，即使该判决无视被告人对指控提出的有效质疑，也不能基于联邦人身保护令予以撤销。
可见，肯塔基州最高法院驳回马修斯有关证明责任问题的主张，是本案联邦人身保护令诉讼的关键所在。第六巡回法院注意到，李博士的意见认为，马修斯实施杀人行为时处于极度情绪紊乱的影响之下，并且在交叉询问阶段并未撤回该意见。
不过，该案中也有其他证据不利于马修斯。肯塔基州最高法院专门指出，马修斯提出的犯罪时极度情绪紊乱的主张与整个犯罪经过并不吻合。具体包括马修斯在作案当天借钱购买涉案枪支，在购枪之后等待数个小时才去马丽妮家；在杀死马丽妮的母亲后数小时才杀死马丽妮，等等。此外，马修斯在作案后的行为也与其上述主张不符，包括马修斯有步骤地藏匿枪支并清洗作案时所穿的衣物，随后向警方作出虚假供述，等等。由于李博士主张，马修斯的犯罪预谋及其对作案过程的明知，与其在极度情绪紊乱的影响下作案这一点并不矛盾，因此，第六巡回法院并未重视上述证据。不过，专家证言并不必然准确，陪审员们可以基于各自对情绪紊乱的常识性理解来审查判断李博士的证言是否可靠。联邦最高法院据此认为，第六巡回法院直接作出有利于李博士证言的认定，这种做法超出了自己的权限范围。更为重要的是，第六巡回法院并未考虑到，陪审团可能认为李博士所描述的症状并不足以基于肯塔基州的法律将谋杀罪降格为一级杀人罪，因为李博士曾经指出，许多人都面临压力和焦虑，或者面临着情绪紊乱的影响，但是显而易见，只有极少数人实施了杀人行为。
联邦最高法院认为，考虑到马修斯的精神状态与其行为的合理性之间存在着内在关系，肯塔基州最高法院将极度情绪紊乱问题交由陪审团作出裁决并没有明显的错误，第六巡回法院有关证明责任分配问题的裁判意见缺乏法律依据。
四、检察官陈词与正当程序的要求
第六巡回法院的第二个理由是，检察官的总结陈词违反了正当程序的要求。该案中，肯塔基州最高法院驳回了马修斯提出的检察官在总结陈词时存在不当行为的主张，但并未加以分析。第六巡回法院基于《反恐怖主义和有效死刑法》的要求，据此对肯塔基州法院的裁决进行审查。有关该问题的法律依据，主要是指达登诉维恩怀特（Darden v. Wainwright(1986)）案件的判决意见，即，只有当检察官的陈词影响到审判的公正性，因而导致定罪违反正当程序时，才能认为该陈词违反宪法。
第六巡回法院指出，检察官暗示马修斯与其律师和专家证人李博士相互串通，编造了马修斯犯罪时极度情绪紊乱的辩护理由。不过从检察官的庭审陈词内容看，检察官曾明确指出，其并非暗示马修斯与其律师和专家互相串通，因此，第六巡回法院认为检察官的总结陈词违反正当程序缺乏依据。实际上，检察官的陈词只是表明，马修斯可能在会见李博士期间有意识地夸大其情绪紊乱的情况。
